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医保需知

一、医保年度:职工医疗保险的结算年度为每年的4月1日至次年的3月31日。
二、医疗保险待遇:
(一)门诊待遇
      1、普通门诊:参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的符合医保规定的门诊医疗费用由个人账户支付,个人账户用完后在定点医疗机构发生的符合医保规定的门诊医疗费用,在职职工累计自负600元、退休人员累计自负400元之后,在职职工在3000元内按60%结付,退休人员在3500元内按70%结付;在定点社区卫生服务机构(执行基本药品目录的基层医疗机构)发生的门诊费用,结付比例提高到在职职工80%、退休人员90%。

      2、门诊特定项目:(1)一个医保年度内,在门诊治疗的尿毒症透析、恶性肿瘤化疗放疗、器官移植后的抗排异药物治疗(其中发生的药品费用和诊疗项目均有指定的目录库范围)的费用累计在4万元(含)以内的部分,结付90%;4万元以上的部分,结付95%。尿毒症透析患者门诊使用透析辅助药品时所发生的费用,在8000元以内结付90%。恶性肿瘤患者门诊使用肿瘤辅助专科药品和中草药饮片时所发生的费用,在8000元以内结付90%。(2)一个医保年度内,再生障碍性贫血门诊使用专科药物治疗时所发生的费用,在8000元以内结付90%。(3)一个医保年度内,血友病门诊使用专科药物治疗时所发生的费用,在6万元以内结付90%。(4)老年性白内障门诊手术的医疗费用在3800元限额内的部分(其中白内障超声乳化手术费用限价2800元,人工晶体费用限价1000元)结付90%。(5)一个医保年度内,重症精神病门诊使用治疗精神病药品时所发生的费用,在3000元以内全额结付。(6)家庭病床的医疗费用以180天为一结算周期,每一结算周期起付标准为300元,超过起付标准累计在4000元以内结付90%。
以上门诊特定项目(除老年性白内障门诊手术)均需申请并经审核确认。

(二)住院待遇
      1、起付标准:住院起付标准按不同等级医院分别确定,三级医院首次住院起付标准为在职职工800元,退休人员600元;二级医院首次住院起付标准为在职职工600元,退休人员400元;一级医院首次住院起付标准为在职职工300元,退休人员200元。当年第二次住院的起付标准为该院首次起付标准的50%;当年第三次(含)以上住院的起付标准统一为100元。起付标准内的医疗费用由个人自负。患重症精神病的参保人员在精神病专科医院住院治疗不设起付标准。连续住院超过180天的,每180天作一次住院结算,超过180天的部分按再次住院处理。
      2、结付比例:超过起付标准以上的符合医保规定的住院费用,一个医保年度内累计在4万元(含)以下部分在职职工按90%结付、退休人员按95%结付;4万元以上均按95%结付,不设封顶线。

三、医保报销:
      全区设立医保报销点10个,职工医保普通门诊及1万元以下住院医疗费用可以至当地镇(区)劳动保障所服务窗口报销。(居民医保门诊及住院医疗费用全部在当地镇(区)劳动保障所服务窗口报销)
报销类别:职工医保

1、社保中心报销点(吴江区人力资源和社会保障服务大厦)
      地址:吴江区开平路300号
      报销类别:职工医保+居民医保
2、松陵报销点(吴江太湖新城便民服务中心)
      地址:吴江区县府路98号(老市政府大院内)
3、吴江开发区报销点(吴江经济开发区人力资源服务中心) 
      地址:吴江经济技术开发区云梨路1028号
4、同里报销点(吴江经济开发区(同里镇)便民服务中心)
      地址:吴江区同里镇时代路88号
5、黎里报销点(黎里镇人力资源市场)
      地址:吴江区黎里镇芦墟东港路543号
6、平望报销点(平望行政服务中心)
      地址:吴江区平望镇西新街8号(平望镇人民政府院内)
7、七都报销点(七都行政服务中心)
      地址:吴江区七都镇新村二路
8、盛泽报销点(盛泽行政服务中心)
      地址:吴江区盛泽镇舜湖西路2099号
9、震泽报销点(震泽行政服务中心)
      地址:吴江区震泽镇十字漾路
10、桃源报销点(桃源镇政府一楼西大厅)
      地址:吴江区桃源镇华盛大道688号

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